Medicininiai įrašai

Nuo šiuolaikinės dantų priežiūros struktūros sukūrimo dantų paciento medicininė informacija yra jos pagrindinis elementas. Tai egzistavo tada, kai kiti dokumentai, be kurių neįmanoma įsivaizduoti šiuolaikinės klinikos darbo (sutartis, savanoriško informuoto sutikimo protokolas, draudimo polisai ir kt.), Visai nežinomi.

Tuo pačiu metu daugelis dantų klinikos visiškai arba iš dalies ignoruoja dantų paciento medicininės kortelės vaidmenį: jis visai nenaudojamas arba modernizuojamas, modifikuotas, išrado savo versijas. Ir jei galima suprasti įvairių variantų naudojimą dantų paciento medicininiame įraše (daugeliu atvejų esama forma jau yra už praeities), tada visiškai nepriimtinas medicinos įrašo nebuvimas.

Kas yra medicininis dantų paciento įrašas?

Dantų paciento medicininis dokumentas yra dokumentas, kuris tinkamai identifikuoja pacientą ir kuriame yra informacija, apibūdinanti gydytojo nustatytus būklės ir jo sveikatos pokyčius, patvirtintus laboratorinių, instrumentinių ir aparatinės įrangos tyrimų duomenimis, taip pat gydymo etapai ir savybės.

Dantų paciento medicininės kortelės registracija -

Dantų paciento medicininė ataskaita išduodama pagal SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymus Nr. 1030 ir 1980 m. Gruodžio 12 d. 1338. TSRS Sveikatos apsaugos ministerija ir Rusijos Federacija galėjo susikalbėti su medicinos kortele. 1988 m. TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos nutarimas (Nr. 750, Nr. 750), pagal kurį Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. Tačiau kitas, naujesnis Sveikatos apsaugos ministerija, dabar - Rusijos Federacija, nuo 1993 m. Pradėjo reguliariai remtis SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 1030, padarius atitinkamus pakeitimus ir papildymus.

Reklama

Vėliau nėra pagrindinių sveikatos apsaugos ministerijos užsakymų ar kitų veiksmų, kuriais nustatoma medicininės kortelės forma. Todėl, nors daugelis 1030 eilutės numerių nuostatų tapo negaliojančiomis, naujuose reglamentavimo dokumentuose retkarčiais daromos nuorodos į tas pavedimo dalis, kurios susijusios su medicininių įrašų tvarkymu. Visų pirma, reikalaujama, kad visos medicinos įstaigos (neatsižvelgiant į nuosavybę) privalo laikytis medicininių įrašų nustatyta forma. Stomatologijoje tai yra forma Nr. 043 / y „Dantų paciento medicininė apskaita“.

Ką sudaro medicininis įrašas?

Medicinos kortelės Nr. 043 / y yra trys pagrindiniai skyriai.

1)  Pirmasis skyrius - paso dalis. Ji apima:

  • kortelės numeris;
  • jo vykdymo data;
  • paciento pavadinimas;
  • paciento amžius;
  • paciento lytis;
  • adresas (registracijos vieta ir nuolatinė gyvenamoji vieta);
  • profesija;
  • diagnozė pradinio gydymo metu;
  • informacija apie perduotas ir kitas ligas;
  • informacija apie dabarties (kuri tapo pagrindinio gydymo priežastimi) raida.

Šis skyrius gali būti papildytas paso duomenimis (serija, numeris, išdavimo data ir vieta) asmenims, vyresniems nei 14 metų, ir duomenims apie gimimo liudijimus asmenims iki 14 metų.

2) Antrasis skyrius - objektyvių tyrimų duomenys. Jame yra:

  • išorinio tyrimo duomenys;
  • burnos ertmės ir dantų būklės lentelės duomenys, užpildyti naudojant oficialiai patvirtintas santrumpas (nėra - O, šaknis - R, kariesas - C, pulpitas - P, periodontitas - Pt, užpildytas - P, periodonto ligos - A, mobilumas - I, II, III (laipsnis), karūna - K, dirbtinis dantis - I);
  • įkandimo aprašymas;
  • burnos gleivinės, dantenų, alveolinių procesų ir gomurio būklės aprašymas;
  • Rentgeno ir laboratoriniai duomenys.

3)  Trečiasis skyrius - bendroji dalis. Ją sudaro:

  • tyrimo planas;
  • gydymo planas;
  • gydymo ypatumai;
  • konsultacijų, konsultacijų įrašai;
  • atnaujintos klinikinių diagnozių formuluotės ir kt.

Kai kurios medicinos kortelės funkcijos

Dantų paciento medicininių įrašų medžiaga ir tipas nesvarbu. Jis gali būti atliekamas klinikoje arba spausdinimo būdu ir paprastai yra A5 nešiojamasis kompiuteris. Pagrindinis reikalavimas yra tai, kad jis turėtų būti popierinis vežėjas ir turėti įrašus įstatymų nustatyta forma. Paso dalį sudaro medicinos registratorius, klinikų administratorius arba slaugytoja.

Visus kitus medicinos įrašo įrašus atlieka tik gydytojas, įskaitomai, be pataisymų (galima spausdinti (kompiuterio) įrašo versiją), naudojant tik visuotinai pripažintas santrumpas. Diagnozės, anatominės struktūros, instrumentų ir vaistų pavadinimai visiškai nurodomi be santrumpų, atsižvelgiant į oficialiai vartojamą terminiją. Įrašą patvirtina gydytojo parašas ir asmens antspaudas.

Be įrašų, medicinos įraše turi būti įrašoma (įklijuota):

  • bandymų rezultatai (jei jie buvo atlikti) - originalai ar kopijos;
  • iš kitų medicinos įstaigų, kuriose buvo teikiama dantų priežiūra, ištraukos, ypač jei dantų priežiūrą kitose įstaigose įvyko po to, kai pacientas pirmą kartą kreipėsi (pradėtas stebėti) šioje stomatologijos klinikoje;
  • medicininės ataskaitos, ekspertų nuomonės, konsultacijos, susijusios su ligomis, dėl kurių pacientas stebimas šioje klinikoje;
    medicininės ataskaitos, ekspertų nuomonės, konsultacijos, susijusios su kitomis ligomis, kurių eiga gali paveikti dantų ligos ypatybes;
  • informacija apie onkologinių tyrimų atlikimą (remiantis Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu "Dėl priemonių, skirtų pagerinti onkologinės pagalbos organizavimą Rusijos Federacijos gyventojams", 1997 m. rugsėjo 12 d. Nr. 270);
  • informacija apie radiacinės ekspozicijos dozę, kurią pacientas gavo rentgeno tyrimų metu (remiantis Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu "Dėl personalo ir visuomenės viešosios statistinės stebėsenos įvedimo" Nr. 466, 1999 m.
  • Šioje dantų klinikoje paciento dantų rentgeno spinduliai ir paciento žandikaulio plotas.

Paskutinėje pastraipoje aptiksime išsamesnę informaciją. Iš visų įrodymų bazės, kuria šalys naudojasi vartotojų skundų dėl teikiamų paslaugų kokybės teisminėje kontrolėje, svarbiausia yra rentgeno vaizdai. Kodėl Pavyzdžiui, išnagrinėkime dažniausiai prieštaringą situaciją.

Pacientas gydė dantis keliose klinikose ir po gydymo paėmė savo rentgeno spindulius visur. Tuo pačiu metu, be abejo, visose klinikose buvo keletas dokumentų, patvirtinančių gydymo faktą (paslaugų teikimo sutartys, medicininės kortelės įrašai, mokėjimo čekiai, čekiai ir tt). Vienoje klinikoje gydymo metu danties kanale prasidėjo instrumentas. Tačiau pacientas nepateikė klinikos, kur jam buvo leista nutraukti instrumentą, bet turtingiausias iš tų, kur jis buvo gydomas.

Tuo pačiu metu beveik neįmanoma įrodyti kaltės nebuvimo klinikoje, nurodytoje byloje, jei klinika negali pateikti rentgeno, atlikto po gydymo pabaigos. Štai kodėl klinika labai domisi visomis paciento nuotraukomis, kurias ji turi pasilikti su ja. Tačiau yra tam tikrų teisinių sunkumų.

Faktas yra tai, kad radiografiją klinikos paprastai įtraukia į kainoraštį kaip atskirą paslaugų rūšį. Remiantis Rusijos Federacijos civiliniu kodeksu ir „Vartotojų teisių apsaugos“ įstatymu, pacientas turi teisę laikyti rentgeno tyrimą, atliktą kaip mokama paslauga, kurios materialinė išraiška (rezultatas) tampa rentgeno vaizdu. Atitinkamai pacientas įgyja visą teisę paimti šią nuotrauką.

Žinoma, ši situacija visai netinka klinikai. Todėl klinika paprastai naudoja šiuos dalykus išvesties parinktys:

  1. į sutartį dantų priežiūros paslaugų teikimui įtraukti sąlygą, pagal kurią klinikoje paimti rentgeno spinduliai yra neatsiejama dantų paciento medicininio įrašo dalis. Tokiu atveju visos klinikoje nufotografuotos nuotraukos išlieka jos nuosavybėje pagal sutartį su pacientu.
  2. jie suteikia pacientui ne pačią nuotrauką, bet jos vaizdą popieriuje ar kitoje terpėje - pavyzdžiui, kopiją iš vizografo arba nuskaityto vaizdo spaudinį.

Vis dėlto visi aukščiau minimi dantų paciento formos medicininiai įrašai Nr. Jei stomatologijos klinika naudojasi savo medicininiais įrašais, tada tyrimo metu gali kilti rimtų problemų. Faktas yra tai, kad pacientas gali pateikti klinikoje prašymą pateikti gydytojo gydytojo kortelės įrodymą įstatymu nustatytu pavyzdžiu (Forma Nr. 043 / y).

Tokiu atveju teismas gali aiškinti kitos formos medicininės kortelės pateikimą dantų klinikoje kaip oficialų pagrindą pripažinti šią formą, kuri neatitinka teisės aktų reikalavimų, ir šiuo pagrindu kortelė negali būti laikoma rašytiniu įrodymu. Tai leis ignoruoti visus kortelėje padarytus įrašus ir suteikti pacientui pagrindą kaltinti kliniką dėl netinkamos dokumentacijos.

Kadangi ši žemėlapio forma iš tikrųjų yra moraliai pasenusi ir visiškai neatspindi civilinės teisės aktų ir naujų diagnostikos ir gydymo standartų pokyčių, tam tikra modernizacija tampa neišvengiama. Todėl stomatologijoje, kaip išeitis iš šios situacijos, medicinos įrašui (informaciniam lapui) taikomas papildomas lapas, kuriame atsižvelgiama į konkrečios klinikos ypatumus. Dantų klinikai yra daug blogiau, jei dantų paciento medicininė apskaita nėra vykdoma.

Dažniausiai užduodami klausimai -

  1. Kas įrašo medicinos įrašus?
    Paso dalį užpildo registratorius, administratorius arba slaugytoja, visi kiti įrašai atliekami tik gydytojo.
  2. Kaip padaryti įrašus medicinos įrašuose?
    Akivaizdu, kad naudojant tik bendras santrumpas, be pataisų, ranka arba spausdinta forma, užtikrinant gydytojo parašą ir asmeninį antspaudą.
  3. Kas yra medicininė kortelė?
    Dėl tinkamos dantų klinikos interesų apsaugos, ypač teisme.
  4. Ar odontologija gali pateikti pacientui medicininį įrašą?
    Oficialiai, taip, iš tikrųjų - ne.
  5. Kokios galėtų būti klaidingų kortelių parinkčių naudojimo problemos?
    Netinkamą kortelės versiją teismas negali pripažinti kaip rašytinį įrodymą, o teisės aktuose reikalaujamų dokumentų trūkumas gali sukelti teisinių skundų.
  6. Ar pacientas turi teisę imtis rentgeno spindulių?
    Taip, bent jau popieriaus ar kitų laikmenų nuotraukų kopijos.
  7. Kaip stomatologai atnaujina savo medicininius įrašus?
    Naudokite „Įterpti“ medicinos įraše - informaciniame lape.

Autorius: odontologas Kamensky K.V., 19 metų patirtis.

Žiūrėti vaizdo įrašą: Elektroniniai medicininiai (Balandis 2020).

Loading...

Palikite Komentarą